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일차의료 역량 강화와 만성질환 관리 두 마리 토끼 잡는다 1인 의원 대다수인 현실 반영하고 적절한 보상 필요 만성질환 인지 못하고 있는 10대~30대 관리 이뤄져야 지역 지원시스템과 의료시스템 비중 같아져야 성공한다 [한의신문=김대영 기자] 동네의원 중심 포괄적 만성질환관리 통합모형이 공개됐다. 그러나 일선 동네의원의 80%이상을 차지하고 있는 1인 진료 의원 의사가 현실적으로 감당하기 어려운 측면이 있는 만큼 현장의 목소리를 세심하게 반영하고 의료인의 적극적인 참여를 이끌어낼 동인을 강화해 현장에서 제대로 작동될 수 있도록 해야 한다는 지적이다. 지난 26일 JW 메리어트 동대문 스퀘어 호텔에서 ‘일차의료 만성질환관리 추진단 출범식’에 이어 ‘일차의료 만성질환관리 서비스 모델과 지역 거버넌스 체계 구축’을 주제로 열린 포럼에서 조비룡 서울대학교 교수가 동네의원 중심 포괄적 만성질환 관리 통합모형을 설명했다. 이번 통합안은 정부가 2007년 고혈압 당뇨병 등록 관리사업, 2012년 의원급 만성질환관리제, 2014년 지역사회 일차의료 시범사업, 2016년 만성질환관리 시범사업 등을 추진해 왔으나 서로 다른 모형과 전달체계, 재정 구조, 참여율 저조 등으로 확산과 제도화에 어려움을 겪자 효과적인 운영을 위해 하나로 통합한 새로운 모델을 마련한 것이다. 조 교수에 따르면 서비스 표준모형(안)은 환자등록→케어플랜(+상담)→환자관리(코디네이팅)→교육·상담(+의뢰)→추적관리(점검 및 조정)→평가의 순서로 진행된다. 여기서 기존사업에 비해 보완된 점은 케어 플랜 강화와 케어 코디네이터 도입, 교육상담 다양화라고 할 수 있다. 의원이 주체가 된 케어 플랜(+상담)은 초기검사, 케어플랜 수립 시 스케쥴 및 심층상담, 환자 수요 및 중증도를 평가한 프로그램 코디네이션 등 맞춤 플랜 기능이 강화됐으며 기본교육과 연동함으로써 묶음 수가 또는 수가 발생 연동이 된다. 환자 관리를 위한 복약, 방문리마인드, 측정 수치 등 자가 모니터링지원, 생활습관상담을 코디네이팅을 하게 되는 케어 코디네이터의 주체는 간호사다. 서비스 표준모형(안) 단계 중 환자관리와 추적관리, 교육·상담을 의사 또는 케어 코디네이터가 하게 된다. 조 교수는 “의사는 진료실에서 바빠 교육을 제대로 담당할 수 없다. 이를 보완하기 위해 케어 코디네이터를 만들어 환자에게 맞춤형 교육을 담당할 수 있도록 한 것”이라고 말했다. 이와함께 조 교수는 단계적인 만성질환관리 서비스 통합안을 제시했다. 우선 올해 지역사회 일차의료 및 만성질환관리 수가시범사업을 통합해 의원의 역할 강화 및 건강생활지원센터와의 연계를 통한 서비스를 제공한 후 본인부담률 감면 건보시행령법을 개정(‘18년 말~’19년)해 본인부담 감면 확대 등 의원급 만성질환관리제 추가 통합하고 2019년부터 고혈압·당뇨병 등록관리사업 통합을 진행하되 기존 사업은 연계인프라 지원 사업으로 전환하자는 것. 일단 일차의료의 제도 변화와 역량 강화에 초점을 맞춰야 하기 때문에 실질적 통합에 소요되는 자원은 최소화하면서 수가 적용 시 현장의 수용성과 확산 가능성이 커진다는 이유에서다. 환자 관리수가에도 변화를 줬다. 기존 환자 1인당 관리 수가는 케어플랜(6만5800원), 교육상담료(8회, 5만2200원), 비대면관리(2만7300원×12개월=32만7600원, 전화상담 월 2회 실시한 경우 41만7420원)로 환자 1인당 연간 최대 44만5600원의 관리 수가가 책정됐는데 통합모형수가(안)에서는 케어플랜과 교육상담료는 동일하고 비대면관리를 환자관리료로 대체해 신설한다. 또 임상효과, 순응도, 서비스 프로세스 평가 등의 평가지표를 통한 질 평가와 인센티브 연계를 통해 서비스 질을 제고시키고 의료진(의사, 간호사)을 대상으로한 교육을 강화해 역량을 강화할 필요가 있다고 강조했다. ‘일차의료 중심 만성질환 관리를 위한 지역 거버넌스 구축’을 주제로 발표한 김윤 서울대 교수는 일차의료를 강화하기 위해 일차의료 급여를 확대하고 대형병원의 경증환자 진료, 경증환자의 대형병원 이용을 억제하는 전략이 필요하다고 주장했다. 다만 급여확대는 단순히 수가를 올려주는 것이 아니라 질적 향상을 위한 새로운 수가를 만들어내는 것을 포함한다는 설명이다. 또한 김 교수는 “만성질환관리뿐 아니라 훨씬 더 다양한 서비스를 제공할 수 있어야 한다. 예를 들어 천식, 만성폐색성폐질환, 골관절염 등으로 대상을 확대하고 왕진이나 방문간호, 팀 기반 관리 시스템, 지역사회 연계 등 기능적인 부분도 강화돼야 할 것”이라며 “당장 이러한 활동을 할 수 없다하더라도 일차의료 강화를 위한 방향성의 첫 단추가 만성질환관리가 됐으면 한다”고 조언했다. 이어진 패널토론에서는 의사가 주도적 역할을 해 환자의 참여를 이끌어 내야 하는 만큼 적절한 보상이 필요하다는 의견이 많았다. 조현호 개원내과의사회 의무이사는 현장에서 제대로 작동하기 위해서는 의사의 역할이 중요하지만 1인 진료 의원이 80% 이상인 상황에서 현실적으로 의사 혼자 감당할 여력이 되지 않는다는 점을 지적하며 의사와 환자의 의견 을 충분히 반영해 줄 것을 요청했다. 대한당뇨병학회 보험법제위원회 류옥현 위원도 현실적으로 일차의료에서 전담간호사를 고용해 운영한다는 것은 거의 불가능에 가깝다며 정부에서 이 부분을 해결해 줘야 한다는 의견을 제시했다. 대한고혈압학회 편욱범 기획이사와 서울 노원구의사회 조문숙 회장은 자신이 고혈압이나 당뇨를 갖고 있는지를 제대로 인지하지도 못하고 있는 10대, 20대, 30대에 대한 관리의 필요성을 강조했다. 아주대 예방의학교실 이순영 교수는 “환자의 자가관리나 운동관리가 제대로 되지 않아 의료기관의 의료시스템 내에서 만성질환 관리를 하는 것에 중점을 둬서는 오히려 실패할 가능성이 크다”며 “지역에서의 지원시스템이 중요한 한 축이 돼 두 개가 같은 비중으로 가야 장기적으로 성공할 수 있다”고 말했다.
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